評(píng)論眼：中國(guó)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀完全詮釋了政府調(diào)節(jié)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的雙重失靈。目前，大部分公立醫(yī)院超過(guò)90%的收入來(lái)自于他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)，剩下的才是來(lái)自于政府的直接補(bǔ)貼?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公立醫(yī)院以利益為導(dǎo)向的催化劑。這個(gè)政策不僅統(tǒng)治著管理者的經(jīng)營(yíng)行為，更是使得醫(yī)生的醫(yī)療行為扭曲了，把醫(yī)療行為等同商業(yè)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，從而造成公立醫(yī)院同其他營(yíng)利性組織非常類(lèi)似。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發(fā)展。

最近，習(xí)總書(shū)記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的會(huì)議上指出，要把教育和公立醫(yī)院改革成功與否擺在全面深化改革的關(guān)鍵地位，這是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)全面推進(jìn)的一項(xiàng)重要舉措。這次會(huì)議再次強(qiáng)調(diào)“公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體”，這既是順應(yīng)民心的政府責(zé)任，也是為今后公立醫(yī)院改革確定了基調(diào)：始終要堅(jiān)持把“公平可及、群眾受益”作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。

“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制”將成為今后各級(jí)政府的最直接的責(zé)任，而政府如何解決這個(gè)一直以來(lái)懸而未決的逐利問(wèn)題呢？具體來(lái)說(shuō)，就是要政府拿出勇氣和魄力，自覺(jué)運(yùn)用改革思維謀劃和推動(dòng)工作，從以下五個(gè)方面一一明確、一一落實(shí)，切實(shí)做到人民有所呼、改革有所應(yīng)：辦醫(yī)責(zé)任――政府為什么要辦公立醫(yī)院？領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任――由誰(shuí)主導(dǎo)與問(wèn)責(zé)誰(shuí)？保障責(zé)任――如何保證公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)與政府的基本醫(yī)療保障公平地惠及社會(huì)所有的人群？管理責(zé)任――如何使公立醫(yī)院始終保持公益性，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的積極性？監(jiān)督責(zé)任――是對(duì)以上四個(gè)責(zé)任的監(jiān)督，確保公立醫(yī)院的公益性可持續(xù)運(yùn)行。

為什么要把“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制”極其鮮明地提出來(lái)呢？從社會(huì)的反應(yīng)來(lái)看，對(duì)6年醫(yī)改的成績(jī)“很滿(mǎn)意”的人并不多，反而一些社會(huì)事件反映出存在的問(wèn)題越來(lái)越普遍，越來(lái)越成為共性，也給幾十年的改革蒙上了一層陰影――感覺(jué)不到改革帶來(lái)的紅利。最近的重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革引起群體“共鳴”就是一個(gè)縮影，醫(yī)患惡性事件層出不窮也是一個(gè)見(jiàn)證。從醫(yī)院的運(yùn)行模式來(lái)看，現(xiàn)在的公立醫(yī)院基本上都是在市場(chǎng)上與民營(yíng)醫(yī)院一起奔跑，因而兩者并沒(méi)有什么不同――都是盡可能多贏。反倒因?yàn)楣⑨t(yī)院還帶著個(gè)“公”字的招牌，使得人們對(duì)“公立醫(yī)院是帶著腳鐐的營(yíng)利性醫(yī)院”已經(jīng)基本“達(dá)成共識(shí)”。從公共管理的理論來(lái)看，現(xiàn)在已經(jīng)難以區(qū)分我國(guó)的公立醫(yī)院到底哪些是營(yíng)利性醫(yī)院，哪些是非營(yíng)利性醫(yī)院，它提供的服務(wù)究竟是屬于公共產(chǎn)品還是半公共產(chǎn)品，或是私人產(chǎn)品？

中國(guó)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀完全詮釋了政府調(diào)節(jié)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的雙重失靈。甚至于在政策的制定上也出現(xiàn)了“混合”的觀念，管理理念的沖突，部門(mén)利益的沖突，多種博弈最終使得公立醫(yī)院管理者無(wú)法適從。從政策的影響程度來(lái)看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”最具有代表性。目前，大部分公立醫(yī)院超過(guò)90%的收入來(lái)自于他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)，剩下的才是來(lái)自于政府的直接補(bǔ)貼。“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公立醫(yī)院以利益為導(dǎo)向的催化劑。這個(gè)政策不僅統(tǒng)治著管理者的經(jīng)營(yíng)行為，更是使得醫(yī)生的醫(yī)療行為扭曲了，把醫(yī)療行為等同商業(yè)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，從而造成公立醫(yī)院同其他營(yíng)利性組織非常類(lèi)似，既有“薄利多銷(xiāo)”，更有“虛高作價(jià)”！這種內(nèi)在的刺激因素集中表現(xiàn)在醫(yī)生給病人開(kāi)過(guò)多的檢查和藥品――過(guò)度治療。如果醫(yī)院是銀行貸款或是員工集資而建，那么這種動(dòng)力將更加強(qiáng)大，這種政策甚至導(dǎo)致了管理者和行醫(yī)者“鋌而走險(xiǎn)”。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發(fā)展。當(dāng)然，這種政策也使他們成為可憐的利益既得者！醫(yī)院因此而發(fā)展，因此而擴(kuò)張，一種惡性循環(huán)周而復(fù)始。

在這里不得不再次把“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格極端扭曲”提出來(lái)。醫(yī)院的技術(shù)收費(fèi)和床位費(fèi)并非根據(jù)全成本核算而定價(jià)，實(shí)際收費(fèi)是低于成本的?？善婀值氖牵O(shè)定的最新醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費(fèi)用卻又高于成本。作為一個(gè)全成本核算的科室或個(gè)人，醫(yī)生的獎(jiǎng)金通常與自己創(chuàng)造的收入掛鉤，因此就刺激了他們?yōu)椴∪碎_(kāi)更多的藥和檢查項(xiàng)目，而不是因病施治。在今天的改革中，我們也意識(shí)到這種政策的弊病，試圖降低檢查費(fèi)用，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，提升技術(shù)收費(fèi)，但是我們并沒(méi)有從機(jī)制上改革，更沒(méi)有從政府責(zé)任的落實(shí)著手，總希望從市場(chǎng)上找到解決“看病貴”的鑰匙。這種從一種不恰當(dāng)?shù)亩▋r(jià)走向另一種不恰當(dāng)?shù)亩▋r(jià)的“玩法”，已經(jīng)被證實(shí)并不能真正降低醫(yī)療費(fèi)用，反而導(dǎo)致一直在攀升。重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革引起騷動(dòng)就是例證。

我們辦醫(yī)有兩只手，一只是政府辦好公立醫(yī)院之手，一只是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)之手，兩種辦醫(yī)的性質(zhì)是不一樣的，辦醫(yī)的效果也是不一樣的。中央深改組這次會(huì)議為我們今后公立醫(yī)院的改革再次明確了方向，也提醒我們，若不及時(shí)糾正目前公立醫(yī)院趨利經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，一方面會(huì)影響“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”政策的落實(shí)，另一方面可能導(dǎo)致公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈。美國(guó)著名公共衛(wèi)生政策制定者蕭慶倫教授推測(cè)：私立營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)同現(xiàn)存公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)之后，他們會(huì)提供更高的報(bào)酬以吸引最好的公立醫(yī)院醫(yī)生。同時(shí)，他們也會(huì)引進(jìn)最新且價(jià)格昂貴的高科技設(shè)備。實(shí)際上，私立醫(yī)院高昂的花費(fèi)會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身上。所以，在接下來(lái)的公立醫(yī)院改革中，公立醫(yī)院之公益性是公平可及之本，要通過(guò)切實(shí)可行的改革舉措，形成各地真正可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

（本文作者為廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員）